Inscripcions

Nom:
Llinatges:
NIF:
Adreça:
Codi Postal:
Població:
Provincia:
País:
Telèfon:
FAX:
Adreça electrònica:
Titulació superior:
Llicenciat en: (en cas d'haver marcat l'opció anterior)
Altres estudis:
Professió:
Ocupació actual:

Viatges i allotjament*

En cas que vulgueu tramitar la compra de bitllets d'avió, vaixell i/o la reserva d'hotel mitjançant l'agència Viatges Magon, us pregam que ompliu aquest formulari:

• Transport: Cap Avió Vaixell
  Ciutat Origen:
  Dia de Sortida:
  Dia Arribada:
  Nom Passatger 1:
  Nom Passatger 2:
  
  
• Hotels i apartaments: Cap H. Es Mirador des Port *** H. Capri *** H. Agamenon **** H. Port Mahón **** H. Hamilton *** H. Rey Carlos III *** Hostal Jume * Hostal La Isla * H. Playa Grande *** (Ciutadella) H. Alfonso III ** (Ciutadella) H. Geminis ** (Ciutadella)
  Altres:
  Dia d'arribada:
  Dia de sortida:
  Nom i llinatges 1:
  Nom i llinatges 2:
  

* Les reserves de bitllets i allotjament queden subjectes a la confirmació per part de l'agència de viatges, que confirmarà el preu en cada cas

• Targeta de crèdit:
  Núm. targeta:
  CVV:
  El número de verificació de la targeta (CVV) correspon als tres darrers dígits que estan impresos sobre la banda de la signatura, situada en el revers de la targeta de crèdit.
  Mes caducitat: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
  Any Caducitat: 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
  
  
• Transferència bancària a La Caixa, c/c 2100 0055 57 0200596664
  Enviar comprovant per fax al 971 351642 o en format PDF a uimir@cime.es
  

ADVERTIMENT:

Autoritz a incorporar les meves dades personals en la llista de distribució de la UIMIR per poder ser informat/da sobre properes jornades.

Si
No
Les dades personals facilitades en aquest document s'incorporaran a un fitxer de l'IME amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud.

En compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, en qualsevol moment podeu exercir el dret d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, adreçant-vos personalment a l'IME o mitjançant l'adreça de correu electrònic uimir@cime.es.

Enviar